近年來，成都市各級醫(yī)保部門緊密協(xié)同公安、衛(wèi)健等部門扎實有效開展國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點線索核查，深挖舉報投訴線索背后的欺詐騙保問題，先后查處了成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院、成都軍建醫(yī)院、簡陽北門醫(yī)院、簡陽仁和醫(yī)院、成都雙流天仁醫(yī)院、成都雙流城北中醫(yī)醫(yī)院、雙流復馨康復醫(yī)院、成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院欺詐騙保案件，現(xiàn)予以曝光警示如下。

一、成都市金牛區(qū)成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院案件

2024年8月，接到國家醫(yī)療保障局移交大數(shù)據(jù)疑點線索，主要反映成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院部分住院病人存在同時入院同時出院的情況。成都市金牛區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；?84406.32元。成都市金牛區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；2.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?84406.32元，支付違約金166211.14元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交金牛區(qū)公安分局。

二、成都市成華區(qū)成都軍建醫(yī)院案件

2024年2月，接到四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治問題線索移送單，主要反映成都軍建醫(yī)院，采取不法手段騙取國家社?？?，一是組織老年人給醫(yī)院輸送有醫(yī)保卡的老年人病人，然后給組織者和病人返錢；二是降低住院病人的門檻費用；三是反映內(nèi)科醫(yī)資力量不足；四是反映骨科、燒傷科里面的病人是從周邊及成都市以外的各市的醫(yī)院介紹來的，然后按一定比例返現(xiàn)給介紹的醫(yī)生。市醫(yī)保局立即牽頭組織召開多部門聯(lián)動核查省醫(yī)保局移交醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治問題線索專題會，成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；?28618.34元。成都市成華區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付；2.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?28618.34元，支付違約金820548.34元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交成華區(qū)公安分局。

三、成都市簡陽市簡陽北門醫(yī)院案件

2024年9月，接國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在降低入院收治標準、外檢項目違規(guī)納入醫(yī)保支付、打包收費、虛構(gòu)檢驗項目的違法違規(guī)問題。成都市簡陽市醫(yī)保局立即對簡陽北門醫(yī)院開展專項檢查?，F(xiàn)場通過核查醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)、清單、病歷、處方、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”數(shù)據(jù)以及相關(guān)賬冊等方式開展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金232023.13元。簡陽市醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.約談；2.責令該院限期整改，暫停撥付；3.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?32023.13元，支付違約金463547.06元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門。

四、成都市簡陽市簡陽仁和醫(yī)院案件

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在違反“七吻合”、檢查報告結(jié)論不規(guī)范、降低入院收治標準、虛構(gòu)DR檢查、誘導住院的違法違規(guī)問題。成都市簡陽市醫(yī)保局立即對簡陽仁和醫(yī)院開展專項檢查。現(xiàn)場通過調(diào)閱病歷，核實醫(yī)院財務、設備、藥品、耗材、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，詢問職工、回訪病人等方式開展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；?8012.9元。簡陽市醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.約談；2.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；3.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金88012.9元，支付違約金179861.65元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門。

五、成都市雙流區(qū)成都雙流天仁醫(yī)院案件

2024年8月，接國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在“過度檢查、過度診療、虛計醫(yī)療費用、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展現(xiàn)場核查，并將稽核疑點數(shù)據(jù)邀請專家病歷評審，發(fā)現(xiàn)該院存在：1.2024年8月28日發(fā)現(xiàn)7名住院病人輸液執(zhí)行單由護士王某提前將下午及第二日凌晨進行簽字；3人次有DR報告，收取DR曝光費用，但設備及醫(yī)師報告系統(tǒng)均無檢查記錄、圖像；4人次有系統(tǒng)中查詢到檢查號，有打印記錄，但無檢查圖像；核查醫(yī)院2023年1月1日至2023年12月31日氧氣購買數(shù)，醫(yī)院2023年全年氧氣收費數(shù)量大于實際購買氧氣數(shù)量（根據(jù)醫(yī)院提供發(fā)票計）。2.2名患者有DR收費，科室無任何信息記錄；2人次收取曝光次數(shù)費用與實際曝光次數(shù)不符。3.經(jīng)專家病歷評審，部分患者存在“過度檢查”、“過度診療”等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?8337.82元。成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；3.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?8337.82元，支付違約金96383.16元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

六、成都市雙流區(qū)成都雙流城北中醫(yī)醫(yī)院案件

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，該院存在“虛記費用、藥品串換、重復收費、過度診療、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展全面調(diào)查、檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在：1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR圖像，DR無檢查記錄、圖像或未實行檢查支付醫(yī)保費用。2.注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量與實際不一致，均盤盈。3.彩超重復計費2人次。4.不合理使用頭孢噻肟、維生素C等藥物。5.輸液長期醫(yī)囑執(zhí)行單、理療執(zhí)行單未簽字等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3558.35元。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；3.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?3558.35元，支付違約金60948.78元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

七、成都市雙流區(qū)雙流復馨康復醫(yī)院案件

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在“過度檢查、過度用藥、不合理收費、虛計醫(yī)療費用、七不吻合、串換藥品”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展現(xiàn)場核查，并將疑點數(shù)據(jù)邀請專家病歷評審，發(fā)現(xiàn)該院存在：1.病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費”、“不合理檢查”、“七不吻合”、“醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)”。2.該院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像數(shù)據(jù)未按照要求存儲影像數(shù)據(jù)造成存儲在移動硬盤影像圖片變小，無法清晰觀看影像圖片，均無法恢復；系統(tǒng)內(nèi)現(xiàn)存圖片有42張為雷同片，涉及違規(guī)支付的有17張。3.注射用氯諾昔康、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、氧氣與實際不一致，均盤盈等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?1045.06元。成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；3.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金81045.06元，支付違約金147855.72元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

八、成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院案件

2024年8月，接到國家醫(yī)保局下發(fā)2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索，線索涉及成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院，涉及疑點為團伙住院和困難群眾住院。成都市郫都區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織召開多部門聯(lián)動核查專題會，成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；?23160.23元。成都市郫都區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議；2.責令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金123160.23元，支付違約金247413.98元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交郫都區(qū)公安局。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姟翱床″X”“救命錢”，定點醫(yī)藥機構(gòu)應心存敬畏，切實規(guī)范行為，合法合規(guī)使用醫(yī)?；?。大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都會永久留痕，成都市醫(yī)保局將始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，不斷運用大數(shù)據(jù)手段，深入發(fā)動醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。

來源：成都市醫(yī)療保障局

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